L'assurance maladie rembourse à tort 10 millions d'euros...

L'Assurance maladie

L'Assurance maladie rembourse à tort 10 millions d'euros à cause d'un bug informatique
15/11/07 - C'est ce qu'affirme Le Parisien dans son édition du 13 novembre. L'affaire déjà ancienne avait été révélée par le Canard enchaîné du 14 février 2007 dans un article intitulé "la Sécu payait deux fois les cliniques", mais sans que l'ampleur des sommes soit alors connue. Désormais, on sait que le "plantage" informatique a été massif avec une facture totale qui s'élèverait à 10 millions d'euros. Le journal explique qu'"un logiciel déficient a provoqué des remboursements indus de soins en faveur de cliniques privées et au détriment de caisses d'assurance maladie". Et que ce cafouillage d'ampleur est la conséquence de la mise en place en 2001 d'un logiciel de télétransmission destiné à remplacer le format papier des demandes de remboursement". "Face à la complexité de la tâche, le logiciel dit des «caisses-pivots» s'est mis à totalement patauger... et les caisses ont remboursé deux, voire trois fois de suite des factures de soins qui leur étaient adressées par les cliniques !". Pire, le problème a duré plusieurs années (2001 à 2003). Il faut dire que "le bug a été rapidement découvert, mais la résolution du problème a été longue". Le Parisien cite Pierre Fender, directeur de la répression des fraudes de la Sécurité sociale, qui indique que "la plupart des cliniques ont maintenant accepté de rembourser". Il resterait à récupérer environ 1 million d'euros auprès d'une dizaine de cliniques qui contestent devoir rendre ces sommes devant les TASS. Saisie de ce dossier par le président de l'Ufal (Union des familles laïques), la Cour des comptes enquêterait en ce moment sur le sujet, selon le journal. Elle devra déterminer si certaines cliniques ont échappé au remboursement du trop-perçu. C'est un ancien salarié du groupe Générale de santé qui a alerté Le Parisien. Travaillant au pôle audits du groupe de cliniques pendant des années, il dénonce les pratiques de son ancien groupe dans cette affaire où "le flou est décidément de mise". "Chaque acteur jure de sa bonne foi et de sa transparence. Mais les chiffres restent secrets", écrit le Quotidien du médecin (15-11). De son côté, Générale de Santé affirme avoir remboursé l'intégralité de sa dette mais "refuse de donner des chiffres précis, arguant du fait que cela pourrait plonger l'assurance maladie dans l'embarras".
Autre petit soucis pour l'informatique de la CNAMTS, l'adaptation des systèmes permettant le remboursement à 100 % des génériques dans le régime local d'Alsace-Moselle à compter du 1er octobre. C'est le Quotidien du médecin (13-11) qui rapporte les propos du président du conseil du régime local. Une mesure décidée en décembre 2005 de supprimer totalement le ticket modérateur sur cette classe de médicaments a reçu le feu vert du gouvernement en mars 2007. "La conjonction du tiers payant et du remboursement à 100 % peut donner un sacré coup d'accélérateur à la promotion des génériques", explique au "Quotidien" Daniel Lorthiois. Malheureusement, la CNAM na pas réussi à respecter l'échéance au 1er octobre fixée pour l'adaptation des logiciels informatiques. "A la caisse nationale, on plaide pourtant « non coupable ». L'adaptation des systèmes informatiques (...) ne devrait être effective qu'«à la fin de l'année», précise-t-on, parce que «cela a demandé plus de travail que prévu». En revanche, la caisse souligne qu'elle a «mis en place les autres aménagements» indispensables aux autres mesures du plan médicament du régime local, à savoir le non-remboursement de la part complémentaire sur les veinotoniques pris en charge à 15 %, et le désengagement progressif sur les médicaments à 35 %", rapporte Le Quotidien.
> Article du Parisien :
http://www.ufal.org/images/pdf/parisien.pdf
> Le Quotidien du médecin du 15 novembre : "La Générale de santé, les caisses et le salarié limogé - Micmac cinq ans après un bug informatique"

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