Les effets indésirables de la Franchise médicale

Les effets indésirables de la franchise médicale

Article paru dans l'édition du 07.06.07

Annoncé pour le 1er janvier 2008 et supposé réduire les dépenses de santé, 
le projet du gouvernement risque, au contraire, de les accroître et de 
creuser les inégalités dans l'accès aux soins

La « franchise » est une pratique aussi courante qu'universelle de 
l'assurance. Quand elle existe, l'assuré s'efforce en effet d'éviter tout 
accident, car il sait qu'il la paiera toujours de sa poche. Il se comporte 
alors comme s'il n'était pas assuré. Les experts disent que l'on limite 
ainsi le « risque moral », autrement dit le changement de comportement des 
gens assurés qui pourraient, parce qu'ils sont assurés, prendre plus de 
risques. Cette intéressante idée est-elle transférable à l'assurance-maladie 
? Le candidat Sarkozy le pensait, son gouvernement annonce qu'il va la 
mettre en oeuvre dès le 1er janvier 2008.

Avec d'autres économistes de la santé, j'ai également été séduit par cette 
voie de recherche, mais en suis devenu un adversaire farouche : elle ne 
marche pas et produit assez vite l'effet inverse du but recherché. Non 
seulement elle accroît les inégalités dans l'accès aux soins, mais elle 
contribue à la croissance des dépenses de santé : elle produit de 
l'inflation. Il suffit pour s'en convaincre d'étudier un demi-siècle de 
politiques menées en France et dans les autres pays occidentaux.

En France, nous avons, depuis bien longtemps, un ticket « modérateur », 
ainsi appelé parce qu'il était censé « modérer » la croissance des dépenses 
de soins. Il n'a rien modéré du tout pour une raison bien simple : la 
quasi-totalité de la population est couverte par des assurances privées 
(mutuelles, institutions de prévoyance, compagnies d'assurances), complétées 
depuis 2000 par la CMU. Elles prennent en charge ce fameux ticket 
modérateur.

Passons la frontière et regardons maintenant le montant des dépenses de 
soins et leur taux de croissance depuis 1990 : très curieusement, les pays 
les plus chers et les plus inflationnistes sont ceux où les assurances 
privées ont une part sinon importante (Etats-Unis, Suisse), du moins 
significative (Allemagne, France).

Pour les Etats-Unis, cette politique est dramatique : 45 millions 
d'Américains n'ont aucune assurance, chaque habitant des Etats-Unis dépense 
par an en moyenne trois fois plus qu'un Britannique et, pourtant, le tiers 
des Anglais les plus pauvres vit plus longtemps que le tiers des Américains 
les plus riches ! Pourquoi ? Tout simplement parce que les gens riches 
pensent que les bons médecins sont chers et que les grands hôpitaux sont les 
établissements luxueux ; ils achètent donc une assurance qui leur permette, 
le cas échéant, de les rembourser et, de fil en aiguille, les honoraires et 
les tarifs s'accroissent. C'est le même marché, et il n'est pas concevable 
d'avoir une trop grande différence de revenus entre les médecins des uns et 
ceux des autres.

Revenons en France, une des raisons qui a conduit à imaginer cette franchise 
vient du fait que l'UMP s'est également engagée à autoriser « une certaine 
liberté » des honoraires médicaux ; les comptes sociaux vont mal, il fallait 
donc que cette croissance ne soit pas prise en charge par 
l'assurance-maladie. Si le revenu des médecins libéraux augmente, peut-on 
croire un instant que les médecins hospitaliers ne vont pas rapidement 
s'émouvoir de voir le revenu de leurs confrères s'améliorer et pas le leur ? 
Grève, augmentation des salaires, croissance des dépenses 
d'assurance-maladie... la suite des événements est d'ores et déjà 
prévisible. Tout cela pourrait arriver vite si la franchise était prise en 
charge par les assureurs complémentaires.

En l'état actuel de la jurisprudence européenne et constitutionnelle, un 
ticket modérateur d'ordre public (non remboursable) qui s'imposerait à tous 
les assureurs installés sur le marché français, sans distinction de 
nationalité, serait compatible avec la « libre prestation de service ». 
Autrement dit, il ne pourrait pas y avoir d'exception pour les plus 
déshérités, ceux qui relèvent de la CMU. Donc, soit la franchise est prise 
en charge par les assureurs complémentaires et redevient alors ni plus ni 
moins une autre forme de ticket modérateur, soit elle ne l'est pas, et 
l'inégalité dans l'accès aux soins s'accroît.

Par ailleurs, que veut dire « responsabiliser » des malades ? Rappelons que 
52 % des dépenses médicales sont engagées par 5 % des Français qui sont 
vraiment malades. Sont-ils « responsables » de leur âge, de leur cancer ou 
de leur diabète ? En outre, un patient consulte parce qu'il a mal au ventre, 
il ne « demande » pas que son médecin lui fasse des radiographies ou des 
analyses, il ne souhaite pas particulièrement qu'on l'opère ou qu'on lui 
prescrive des antibiotiques, il désire simplement ne plus avoir mal, et cela 
le plus rapidement et le moins douloureusement possible. En quoi est-il « 
responsable » des prescriptions ?

Enfin le système informatique de l'assurance-maladie n'est pas capable de 
bâtir en quelques mois un système de franchise aussi complexe (il y en 
aurait quatre) et encore moins de tenir compte du revenu d'un ménage. 
Rappelons que toute la construction de l'assurance-maladie est fondée sur 
des droits individuels liés au travail. Si, dans un ménage, il y a un 
travailleur indépendant et un employé (ou un agriculteur), ils ne sont pas 
gérés par les mêmes caisses. Pour tenir compte du revenu, il sera nécessaire 
de communiquer aux caisses la déclaration de revenus et de reconstruire des 
programmes informatiques tenant compte de ces informations.

Or chacun convient que les 3 000 programmes de gestion de 
l'assurance-maladie n'encaisseront pas ce choc : cette « vieille 403 maintes 
fois rafistolée », selon le mot d'un connaisseur, rendra l'âme, à moins 
d'attendre au moins deux ans et d'investir 500 millions d'euros. Tout cela 
pour réduire, dans la meilleure hypothèse, les dépenses d'assurance-maladie 
de 1,4 milliard d'euros, alors que le déficit de cette année sera d'au moins 
4,5 milliards ! Ces franchises, si elles voient le jour, seront loin de 
combler le déficit, le reste ne nous sera pas épargné, à moins que ne 
perdure la triste politique de transfert de la dette aux générations 
futures.

Jean de Kervasdoué

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